SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
PREMIO LETTERARIO CITTÀ DI VERONA
Quinta edizione 2025
In collaborazione con:
Con il contributo di:
AUTORE DELL’OPERA
Cognome ____________________________________ Nome _________________________________________
Nato/a a _________________________________________________________ il _________________________
Residente in via _________________________________ Città ________________________________________
Cap _______________________ Provincia _________ Stato __________________________________________
Tipo di Documento _____________________________ Numero Documento _____________________________
Rilasciato da ________________________________ Il ____________________ Scad. _____________________
Tel. _____________________________ E-mail ____________________________________________________
[ ] Se l’autore dell’opera è STUDENTE di Scuola Superiore o di Istituto Universitario e desidera usufruire della gratuità della partecipazione, si prega di allegare alla presente scheda la lettera di presentazione del docente e compilare anche i seguenti campi:
Istituto _____________________________________________ Città ___________________________________
Nome e Cognome del docente che presenta il candidato ______________________________________________
[ ] Se l’opera d’ingegno è un’OPERA COLLETTIVA, questa scheda deve essere compilata dal rappresentante del gruppo. Si prega di indicare qui sotto quante persone hanno collaborato alla realizzazione:
N. _________________
TITOLO DELL’OPERA:
_________________________________________________________________________________
CATEGORIE E SEZIONI (spuntare una o più categorie):
[1] NARRATIVA
[2] SAGGISTICA
[3] LETTERATURA SPORTIVA
[4] FUMETTO
[5] FOTOGRAFIA
[6] OPERA DEDICATA A VERONA E AL VENETO
Specificare a quale delle seguenti categorie appartiene l’opera dedicata a Verona e al Veneto:
[6/1] NARRATIVA
[6/2] SAGGISTICA
[6/3] LETTERATURA SPORTIVA
[6/4] FUMETTO
[6/5] FOTOGRAFIA
DICHIARAZIONE
[ ] Dichiaro che i contenuti della mia opera che presento sono frutto del mio ingegno e che ne detengo i diritti a ogni titolo. Sono a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false all’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
Luogo e Data ______________________________________ Firma ____________________________________
[ ] Acconsento al trattamento dei dati personali qui riportati da parte della Segreteria del Premio Letterario Città di Verona in conformità a quanto indicato dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali (ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016/679) allo scopo del Premio Letterario in oggetto, come da INFORMATIVA sul trattamento dei dati personali.
Luogo e Data ______________________________________ Firma ____________________________________
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